BÀI 24. UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

MỤC TIÊU
1.    Chẩn đoán định hướng ung thư vòm mũi họng dựa vào lâm sàng.
2.    Hướng điều trị ung thư vòm mũi họng.
3.    Trình bầy được dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư vòm mũi họng.
4.    Tư vấn về phòng bệnh, điều trị và phát hiện sớm ung thư vòm và tâm lý lo sợ về ung thư ở cộng đồng.

1.    ĐẠI CƯƠNG
1.1. Nhắc lại giải phẫu của họng mũi
    Vòm  họng còn gọi là họng mũi (naso - pharynx) nằm ở dưới đáy sọ, trước cột sống cổ và sau hốc mũi. Nó được coi như một hộp có 6 thành:
ã    Thành trước là hai lỗ mũi sau thông với hốc mũi
ã    Thành sau trên: hai thành trên và sau liên tiếp với nhau tạo nên như một thành - còn được gọi là vòm họng (cavum).
ã    Hai thành bên: có hai loa vòi nhĩ (Eustachie) nối thông từ họng lên tai giữa. Loa vòi có hai nẹp trước và nẹp sau loa vòi. Sau nẹp sau loa vòi là một hố lõm kẹp giữa thành bên và thành sau là hố Rosenmuler.
ã    Thành dưới thông thương với họng miệng, là đường ngang đi qua bờ sau vòm khẩu cái xương tới bờ dưới của đốt sống cổ 1.
ã    Bạch mạch của vùng họng mũi rất phong phú, đổ vào dẫy hạch cảnh trên.
ã    Vùng họng mũi liên quan chặt chẽ về giải phẫu với đáy sọ, khoảng bên hàm họng (nơi xuất phát và đường đi của các dây thần kinh sọ não). Liên quan với tai giữa qua vòi nhĩ - với mũi qua cửa mũi sau.
1.2. Định nghĩa về ung thư vòm mũi họng.
Ung thư vòm mũi họng là khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô phủ của vùng họng mũi. Với danh pháp quốc tế là N.P.C:  Naso - Pharyngeal - Carcinoma.
Nó là một loại ung thư rất thường gặp ở Việt Nam.
2.    ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC.
2.1.     Trên thế giới:  Có ba vùng mắc bệnh này với các tỷ lệ khác nhau:
   Vùng có tần số mắc cao nhất là vùng Đông Nam á, Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam, Philipine, Singapore; và ở vùng Đông, Bắc Châu Phi.
ã    Hàng năm có khoảng 15 - 30 người bệnh mới mắc trên 100.000 dân. Nó chiếm khoảng 1/5 các khối u ác tính của toàn cơ thể và chiếm khoảng 3/4 so với các ung thư cuả đường tiêu hoá và hô hấp trên.
   Vùng có tần số mắc trung gian: Như ở Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, vùng bán đảo Alaska, Groenland.
ã    Hàng năm có khoảng dưới 5 người mới mắc trên 100.000 dân. Có tỷ lệ vào khoảng từ 3 - 5% so với các ung thư toàn cơ thể.
   Vùng có tần số mắc thấp nhất vào khoảng 0,25% như ở Châu Âu - Châu Mỹ (EMC 1992).
2.2.    Ở Việt Nam:
ã    Ung thư vòm mũi họng là một trong năm loại ung thư hay gặp nhất (phế quản, dạ dày, vú, tử cung và vòm họng).
ã    Tỷ lệ mắc vào khoảng 10% so với ung thư toàn cơ thể (Phạm Thuỵ Liên - Hội nghị Ung thư vòm Việt - Pháp).
ã    Là loại ung thư hay gặp nhất trong vùng Tai Mũi Họng thuộc đường tiêu hoá và hô hấp trên.
ã    Về giới gặp ở nam nhiều hơn nữ. Với tỷ lệ khoảng 3/1.
ã    Tuổi: thường gặp là từ 45 - 55. Tuổi thấp nhất đã gặp là 4 và cao nhất là 84.
ã    Bệnh đã gặp ở mọi tỉnh thành, mọi miền, ở tất cả các vùng và các dân tộc.
3.    CÁC GIẢ THUYẾT NGUYÊN NHÂN.
3.1.    Do virus Epstein - Barr (V.E.B - E.B.V).
E.B.V thuộc nhóm virus Herpest, gây bệnh M.I - Mononucleosis infectious ở Châu Mỹ, bệnh L.B - Lymphome Burkitt ở Châu Phi và N.P.C - Ung thư vòm mũi họng ở vùng Đông Nam á.
Người ta đã phát hiện được gène (AND) của E.B.V ở trong tế bào, tổ chức ung thư vòm, qua phản ứng tổng hợp chuỗi P.C.R, và phản ứng miễn dịch dương tính với các kháng nguyên của E.B.V (IgA,M/VCA - kháng nguyên vỏ; IgAG/EA - kháng nguyên sớm, IgA,G/EBNA - kháng nguyên nhân).
3.2.    Do gène di truyền.
N.P.C gặp nhiều ở những cá thể gốc đông nam Á, dù di cư sang châu Âu, Mỹ, Úc cũng vẫn gặp với tỉ lệ cao hơn cả dân bản địa. Hiện nay đã tìm thấy sự rối loạn cấu trúc của nhiễm sắc thể và các đoạn gen đặc trưng trên hệ H.L.A.
3.3.     Các yếu tố nguy cơ liên quan như.
ã    Các nhiễm trùng tai mũi họng mạn tính dai dẳng.
ã    Điều kiện kinh tế, mức sống thấp.
ã    Người sống ở vùng có nguy cơ mắc N.P.C cao.
ã    Làm nghề cao su, nhựa tổng hợp.
ã    Dùng nhiều các loại thực vật, tinh dầu, các cây thuốc dân tộc cổ truyền.
ã    Các sản phẩm đốt cháy: khói, hơi Canbone, dầu hoả, hương trầm, hương chống muỗi.
ã    Đặc biệt là ăn thường xuyên các thức ăn bị lên men chua, ôi, thiu. Trong đó có nhiều Nitrosamine như cá muối, thịt kho, thịt hun, khói, nước mắm…
4.    TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ.
4.1.    Vị trí thường gặp N.P.C.
ã    Thành bên, hố Rosenmuler.
ã    Thành trên sau (trần vòm).
4.2.     Tổn thương đại thể.
ã    Thể sùi hay gặp.
ã    Thể thâm nhiễm: Khó chẩn đoán.
ã    Kèm loét, hoại tử.
4.3.     Tổn thương vi thể.
ã    Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) có 3 nhóm:
I.       Ung thư biểu mô biệt hoá có cầu sừng.
II.     Ung thư biểu mô biệt hoá không sừng hoá.
III.     Ung thư biểu mô không biệt hoá (UCNT).
ã    Trong ung thư vòm hay gặp nhất Type III chiếm hơn 90%. Loại này liên quan nhiều với E.B.V và dương tính cao với các kháng nguyên E.B.V.
5.    TRIỆU CHỨNG.
5.1.    Đặc điểm triệu chứng học.
Có 2 đặc điểm: Là các triệu chứng mượn của tai, mũi, hạch cổ và thần kinh. Bệnh thể hiện thường ở một bên.
5.2.    Các dấu hiệu về mũi.
ã    Tắc ngạt mũi 1 bên tăng dần.
ã    Xì ra mũi nhầy lẫn máu, thi thoảng, kéo dài.
ã    Khịt khạc nhầy lẫn máu.
5.3.    Các dấu hiệu về tai.
ã    Ù tai tiếng trầm một bên.
ã    Nghe kém ở một bên.
ã    Viêm tai thanh dịch.
ã    Chẩy tai nhầy.
5.4.    Hạch cổ to.
ã    Thường xuất hiện cùng bên với khối u.
ã    Có thể xuất hiện sớm nhất trước cả các dấu hiệu trên và khối u vòm.
ã    Vị trí hạch thuộc về dãy cảnh trên, hạch dưới cơ nhị thân - Kutner.
ã    Ở giai đoạn muộn, có thể có nhiều hạch, ở cả hai bên, thể tích hạch to dần, cứng, dính, cố định.

Hình 26.  Hạch cổ trong ung thư vòm mũi họng (Hạch Kutner)
5.5.    Các dấu hiệu về thần kinh.
ã    Đau đầu: Xuất hiện sớm, ở một nửa bên cùng bên khối u, đau âm ỉ lúc đầu còn chịu tác dụng của thuốc giảm đau. ở giai đoạn muộn, có các cơn đau dữ dội, ít chịu tác dụng của thuốc giảm đau.
ã    Liệt các dây thần kinh sọ não.
ã    Các dây thường bị liệt hay gặp và sớm là dây V, VI.
ã    Sau đó là III, IV, IX, X, XI, XII.
ã    Có thể bị liệt cả 12 dây sọ ở một bên.
    
Hình 27. Dấu hiệu sụp mi trong NPC    
5.6.    Thăm khám lâm sàng.
ã    Soi gián tiếp vòm họng.
ã    Nội soi vòm họng.
ã    Phát hiện tổn thương thực thể ở vòm họng: u sùi, loét, thâm nhiễm...
ã    Khám tìm hạch cổ to.
ã    Khám tìm liệt các dây thần kinh sọ não.
ã    Thăm khám toàn thân: Giai đoạn muộn có ảnh hưởng bởi sự nhiễm độc của ung thư.
ã    Thăm khám tìm sự lan tràn của ung thư vòm tới mũi xoang, tai, họng miệng...

Hình 28. Khối u xuất phát từ vòm mũi họng chụp qua nội soi optic
6.    CHẨN ĐOÁN
6.1.    Chẩn đoán dương tính.
6.1.1. Dựa vào lâm sàng.
6.1.2. Dựa vào dịch tễ học lâm sàng.
ã    Tuổi, giới, tiền sử gia đình, nghề nghiệp, địa dư…
6.1.3. Dựa vào giải phẫu bệnh lý.
   Mọi bệnh lý chẩn đoán lâm sàng là ung thư đều phải khẳng định bởi chẩn đoán tổ chức học qua các cúp giải phâũ bệnh của khối u.
   Hạch đồ: Chọc hạch để chẩn đoán tế bào học có di căn của ung thư biểu mô.
ã    Sinh thiết hạch cổ to (hoặc qua mổ lấy hạch cổ, nạo vét hạch cổ) để chẩn đoán tổ chức học: thấy di căn của ung thư biểu mô đến hạch.
   Sinh thiết khối u vòm họng: để có chẩn đoán dương tính của Tổ chức học; sẽ cho biết ung thư biểu mô loại biệt hoá hoặc không biệt hoá…
ã    Có trường hợp phải sinh thiết nhiều lần mới có chẩn đoán G.F.B (+).
6.1.4. Các xét nghiệm phối hợp giúp chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng.
ã    Xquang: Phát hiện tổn thương lan tràn rộng, phá huỷ xương nền sọ: film Hirtz, sọ nghiêng, C.T. scan.

Hình 29. CT lát cắt Coronal thấy u ở vòm mũi họng xâm lấn vào xoang bướm (P).
ã    Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch: IgA/VCA; IgA/EA; IgA/EBNA phản ứng dương tính cao gợi ý về khả năng mắc N.P.C. Nó còn giúp cho theo dõi, tiên lượng và khi cần phát hiện, điều tra một số lượng lớn cá thể ở cộng đồng. Trong quá trình điều tra về N.P.C.
ã    Lấy tổ chức u vòm họng tìm gen virus Epstein Barr qua phản ứng P.C.R giúp cho chẩn đoán dương tính và chẩn đoán nguyên nhân và nghiên cứu khoa học.
6.2.    Chẩn đoán giai đoạn:
6.2.1.  Theo phân loại quốc tế T.N.M.
6.2.2.  Theo giai đoạn lâm sàng.
ã    Giai đoạn đầu: Toàn thân chưa bị ảnh hưởng.
ã    Giai đoạn toàn phát: Có nhiều nhóm triệu chứng đã xuất hiện, toàn thân đã bị ảnh hưởng, nhưng chưa có biểu hiện của nhiễm độc ung thư, chưa có di căn xa.
ã    Giai đoạn muộn: Toàn thân đã bị nhiễm độc với ung thư, hoặc có di căn xa (phổi, gan, xương, hạch) không còn khả năng điều trị khỏi.
6.3.    Chẩn đoán thể lâm sàng.
ã    Dựa vào các dấu hiệu xuất hiện sớm có thể phân ra các thể sau: Thể tai, thể mũi, thể hạch, thể thần kinh.

6.4.     Chẩn đoán phân biệt.
   Với lao hạch: Với hạch cổ to xuất hiện trước, có thể nhầm và điều trị như lao hạch.
ã    Cần phải có chẩn đoán tế bào, hoặc tổ chức học của hạch và phải thăm khám, theo dõi về vòm họng.
   Các bênh lý liệt thần kinh vận nhãn ở chuyên khoa mắt.
ã    Các bệnh lý liệt thần kinh sọ não, u thân não.
   Giai đoạn sớm khi có biểu hiện ở tai dễ bị nhầm lẫn viêm tai thanh dịch mà quên đi do N.P.C.
7.    HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG.
7.1. Điều trị.
7.1.1.  Tia xạ:
ã    Là phương pháp chủ yếu để làm tan khối u và hạch cổ.
7.1.2. Hoá chất:
ã    Được áp dụng cho các giai đoạn muộn hoặc đã có di căn xa.
ã    Được kết hợp với điều trị tia xạ.
7.1.3. Miễn dịch trị liệu:
ã    Nhằm nâng cao sức đề kháng chung và khả năng miễn dịch của người bệnh.
7.1.4. Phẫu thuật:
ã    Hiện nay chỉ áp dụng cho mổ lấy hạch, hoặc nạo vét hạch cổ.
7.2.  Tiên lượng.
ã    Phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
ã    Phụ thuộc vào phương pháp điều trị đúng và triệt để.
ã    Tiên lượng tốt hơn từ khi có phương pháp điều trị tia xạ gia tốc, tia ba chiều, và kết hợp với điều trị hoá chất.
8.    TIẾN TRIỂN
   Các hướng lan của ung thư vòm họng:
ã    Ra trước: vào hốc mũi, xoang ổ mắt.
ã    Lên trên: vào nền sọ và nội sọ.
ã    Xuống dưới: thập thò ở họng miệng.
ã    Ra sau: vào đốt sống cổ.
ã    Sang hai bên: lên tai giữa, đáy sọ.
   Di căn xa: Hạch, phổi, gan xương, sọ não..
9.     PHÒNG BỆNH VÀ PHÁT HIỆN SỚM N.P.C.
ã    Loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
ã    Loại bỏ, điều trị tốt các nhiễm trùng mạn tính ở vùng tai mũi họng, răng miệng.
ã    Cho tới nay phát hiện sớm các bệnh ung thư vẫn là biện pháp tích cực nhất để tăng tỉ lệ sống sau điều trị (survie).
ã    Thăm khám định kỳ bệnh nhân sau điều trị theo qui định chung về bệnh ung thư.
CÁC DẤU HIỆU GỢI Ý SỚM VỀ N.P.C
1.    Hạch Kutner mới xuất hiện, to dần.
2.    Ù tai, viêm tai thanh dịch ở một bên.
3.    Ngạt tắc mũi một bên kèm xì nhầy lẫn máu, khịt khạc nhầy máu.
4.    Đau đầu âm ỉ, dai dẳng cùng bên hạch cổ to.
CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU VÀ TƯ VẤN.
ã    Tuyên truyền, tư vấn cho cộng đồng về phát hiện sớm ung thư. Ung thư chỉ có tiên lượng xấu khi đã muộn.
ã    Quan niệm không đúng về bệnh ung thư, sợ hãi khi bị ung thư cần được tuyên truyền, giải đáp đúng mức.
ã    Phát hiện và giúp cộng đồng loại bỏ các tập quán, thói quen ăn uống, sử dụng các sản phẩm có nguy cơ gây ung thư.
ã    Dịch tễ học.
ã    Các dấu hiệu mượn tai, mũi, hạch cổ, thần kinh sọ não...
ã    Triệu chứng xuất hiện ở một bên.
ã    Gặp nhiều nhất trong ung thư tai mũi họng    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.    Kể ra 3 giả thuyết những nguyên nhân của ung thư vòm.
2.    Kể 5 yếu tố nguy cơ liên quan của ung thư vòm với môi trường sống, ăn uống.
3.    Kể ra các thành của vòm họng thường bị xuất phát điểm của ung thư vòm
4.    Thể giải phẫu bệnh nào là thường gặp nhất trong ung thư vòm.
5.    Kể ra các dấu hiệu mượn về mũi trong ung thư vòm.
6.    Kể ra các dấu hiệu mượn về tai có thể gặp trong ung thư vòm.
7.    Đặc điểm các triệu chứng ung thư vòm là gì?
8.    Để xác định chẩn đoán ung thư vòm họng cần phải làm gi?
9.    Phương pháp điều trị chính cho ung thư vòm họng là gì?
10.    Kể ra 4 dấu hiệu gợi ý sớm  của ung thư vòm họng.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (15:22 PM 15/03/2013)