BÀI 23. CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG

MỤC TIÊU :

1.    Trình bầy được đặc điểm của những chấn thương tai mũi họng.
2.    Mô tả được triệu chứng gy xương chính mũi.
3.    Mô tả được vỡ xoang hàm kín và hở.
4.    Trình bầy được chấn thương phối hợp của tầng sọ giữa.
5.    Chẩn đoán định hướng các kiểu gy Lefort.
6.    Mô tả được triệu chứng của các kiểu vỡ xoang trán.
7.    Trình bầy được các chấn thương phối hợp với sọ no (tầng sọ trên)
8.    Kể ra các kiểu vỡ xương đá.
9.    Kể ra hướng điều trị các chấn thương tai mũi họng
ĐẠI CƯƠNG
Các cơ quan tai mũi họng dễ bị chấn thương, có thể chấn thương nhẹ như gy xương chính mũi, nhưng cũng có loại chấn thương nặng, phối hợp với chấn thương sọ no như vỏ các xoang mặt gây choáng nặng phối hợp với chấn thương mắt, sọ no có thể dẫn tới tử vong. Cũng như vậy chấn thương họng thanh quản dẫn đến tử vong do khó thở, chảy máu. Trong phạm vi bài này chúng tôi trình bày lần lượt các loại chấn thương trên và trình tự xử lý, nhất là những xử trí ban đầu khi các thầy thuốc gặp phải.
1.    CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI
1.1.    Đại cương
Xương chính mũi là xương nhô ra cao nhất của vùng mặt, nên dễ bị gy và thường phối hợp với vỡ và rập vách ngăn mũi, dễ bị biến dạng khuôn mặt.
1.2.    Nguyên nhân
Do ng, đánh nhau, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao, quyền anh hay do hỏa khí.
Xương chính mũi gy nếu không xử trí kịp thời sẽ liền nhanh và làm tháp mũi biến dạng.
1.3.    Triệu chứng
1.3.1.    Toàn thân: có thể có choáng nhẹ hoặc sây sẩm mặt mày.
1.3.2.     Cơ năng:
    Chảy máu mũi là triệu chứng thường gặp, thường chảy ra trước mũi,nhưng có khi chảy cả ra sau mũi xuống họng.
    Đau
1.3.3.     Thực thể:
    Tràn khí dưới da có thể có
    Biến dạng tháp mũi
    ấn rễ mũi bệnh nhân đau, thấy lõm, có tiếng lạo xạo của xương gy.
    Soi mũi thấy một bên hoặc hai bên hốc mũi hẹp, vách ngăn phình ra, có thể thấy rách niêm mạc mũi, chảy máu, hoặc tụ máu vách ngăn...
1.3.4.    X quang: chụp sọ nghiêng tia mềm sẽ cho thấy xương chính của mũi bị tổn thương. Chụp tư thế thẳng thấy vách ngăn bị lệch.
1.4.    Chẩn đoán
Chẩn đoán gy xương chính mũi mới gy dễ dàng. Nhưng khi đ phù nề rồi, đôi khi khó hơn. Dựa vào lâm sàng và X quang. Cần phải chẩn đoán những tổn thương phối hợp.
1.5.    Điều trị
    Nếu vết thương gy xương, tổn thương phần mềm nát nhiều, rửa vết thương sạch, nhặt hết bẩn bám, những xương gy rời ra, cố gắng giữ những mảnh xương còn dính tổ chức, cốt mạc, xếp sắp lại vào vị trí cũ. Khâu phục hồi, chú ý lỗ mũi, nếu có nguy cơ hẹp ta đặt ống nong nhựa.
        Nếu gy kín:
Gây tê niêm mạc bằng xylocrine 6%. Dùng bay luồn vào hố mũi đẩy nhẹ nhàng cho xương gy về vị trí cũ cho phẳng, sau đó ta nhét một bấc vào mũi, đệm cho xương không rập xuống, 48 giờ sau rút bấc.
    Trong trường hợp vách ngăn bị vỡ ta dùng bay nhẹ nhàng đưa về vị trí cũ rồi chèn gạc 2 bên mũi, 48 giờ sau rút bấc.
    Cho kháng sinh uống, tiêm S.A.T nếu gy hở,
    Dùng giảm đau…    

2.    CHẤN THƯƠNG VỠ XƯƠNG HÀM TRÊN
2.1.    Đại cương
Xoang hàm nằm trong khối xương hàm trên, những chấn thương vỡ xương hàm trên, nhất là chấn thương tầng giữa mặt, đều ảnh hưởng đến xoang hàm. Đây là loại chấn thương hay gặp.
2.2.    Nguyên nhân
    Do tai nạn: tai nạn giao thông, ng, ngựa đá, búa đập, đá ném…
    Do hỏa khí: mảnh đạn, mảnh bom mìn, dao đâm…
    Những chấn thương do hỏa khí, tai nạn giao thông thường gây mất chất rộng, không những xoang hàm vỡ, xương gò má bị vỡ, di lệch nhiều.
    Vỡ nền sọ, ổ mắt… thường gây sốc nặng.
2.3.    Tổn thương
Về đại cương người ta chia khối xương mặt ra làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới. Một số tác giả còn chia mỗi tầng ra nhiều lớp tổn thương ở giữa hay ngoài.
Các đường võ cũng được chia làm nhiều tổn thương khác nhau (hình…)

Hình 21 : Các đường gy Lefort
Vỡ xoang hàm nằm trong vỡ tầng giữa mặt
2.4.    Triệu chứng.
2.4.1.    Vỡ xoang hàm đơn thuần
Là một tổn thương khu trú ở thành xoang hàm, các bộ phận khác không bị ảnh hưởng. Vỡ xoang hàm bao gồm:
    Thủng xoang hàm do các que nhọn chọc thủng hoặc do đạn nhỏ xuyên gọn. Trong trường hợp này ta thấy chảy máu mũi và vùng thủng tương ứng của xoang, má sưng. Cần chụp X quang xem có dị vật trong xoang không. Cần chụp cả 3 chiều của không gian để xác định vị trí của dị vật.
    Xoang hàm bị vỡ nát: bầm tím ở gò má, hai gò má không cân đối nhau (bên gồ lên, bên lõm xuống) góc phía ngoài ổ mắt bị sập. Bệnh nhân có chảy máu mũi và tràn khí dưới da.
Chụp X quang thông thường thấy xoang hàm mờ đục, thành xoang có nét vỡ, có di lệch hoặc không có di lệch.
Chụp C.T.Scan cả hai tư thế axial và coronal sẽ đánh giá đầy đủ tổn thương.

Hình 22: Đặt 3 nẹp vít cố định cung Zygoma gò má và bờ ngoài ổ mắt    Hình 23: Cố định bằng nẹp vít theo 2 trục đứng dọc song song bờ hố lê và 2 trục ngang nối giữa xương hàm và xương khẩu cái.    

Hình 24. Chấn thương tầng giữa khối xương mặt 2 bên

2.4.2.    Vỡ xoang hàm kèm theo vỡ khối xương mặt
   Toàn thân:
Bệnh nhân có ngất hoặc sốc nặng
Đây là chấn thương phối hợp. Khối xương mặt bị vỡ có thể một bên, có thể vỡ theo đường nét của Lefort I, II, III.
   Cơ năng
Bệnh nhân bị chảy máu từ mũi, miệng. Nếu là vết thương hở chảy máu khá nhiều.
Bầm tím ở mặt, màng tiếp hợp, hàm ếch hay thành sau họng.
   Thực thể
Quan sát thấy tổn thương có thể làm mất mũi, di lệch xương gò má khi sờ nắn. Khớp cắn có di lệch, có khi vỡ nhn cầu.
   X quang
Chụp X quang thông thường thấy xoang bị mờ, có đường vỡ bờ xương, chụp C.T.S can thấy rõ các tổn thương.
2.5.    Điều trị

Hình  25: C.T.Scan chấn thương vỡ khối mũi - sàng

   Đối với thủng xoang: nếu không có dị vật trong xoang, không cần mổ, điều trị nội khoa là chính. Dùng kháng sinh toàn thân, rỏ mũi bằng Argyrol (3%).
    Nếu có dị vật trong xoang thì phải mổ xoang theo phẫu thuật Caldwell - Luc để lấy dị vật, nếu niêm mạc tổn thương nhiều thì lấy bỏ và mở lỗ thông dẫn lưu ở khe dưới. Nếu tổn thương ít, không lấy bỏ niêm mạc. Ngày nay nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang, thì sau này xoang có viêm ta mổ nội soi (FESS).
   Nếu vỡ mặt trước xoang hàm: tạo thành nhiều mảnh ta phải rạch niêm mạc tiền đình môi - lợi, hút hết máu đọng trong xoang, dùng nẹp vít cố định các xương vỡ chỉnh lại thành xoang.
    Dùng kháng sinh toàn thân. Nếu vỡ rộng gy xương hàm dưới kèm theo cần cố định xương bằng nẹp vít. Theo dõi và xử lý.
    Chảy máu
    Chống khó thở do tụt lưỡi ra sau
    Chống sốc và trợ tim mạch
   Nếu có chấn thương sọ no kèm theo phải chống choáng và ưu tiên giải quyết phẫu thuật thần kinh trước. Nếu có tổn thương rộng mà có liên quan tới răng hàm mặt và mắt cần phối hợp với các chuyên khoa để giải quyết chấn thương sau khi đ xử trí ngoại khoa.
    Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp… để hồi phục kịp thời, khối lượng tuần hoàn, chấn thương hở cần được tiêm  S.A.T.
2.    CHẤN THƯƠNG VỠ XOANG TRÁN
3.1.    Đại cương
Là loại chấn thương hay gặp -  chấn thương xoang trán thường đi kèm với chấn thương sọ no, cho nên cần phải được đánh giá đúng mức và có cách xử lý kịp thời, thích hợp.
Chấn thương xoang trán có thể đơn thuần hay phối hợp.
3.2.    Nguyên nhân
Có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao, hoặc tai nạn do búa đập, đá ném…
3.3.    Tổn thương
Đường vỡ có thể đi từ xương trán xuống xoang trán hoặc đi từ khối xương mặt làm gy ngành lên xương hàm trên, lún khối mũi - sàng cộng với vỡ xoang trán. Các loại tổn thương trên hay bị phối hợp với tổn thương sọ no hoặc mắt.
3.4.    Triệu chứng
Ở đây chúng tôi mô tả những tổn thương xoang trán kín và hở.
3.4.1.    Vỡ xoang trán kín
   Toàn thân
Có thể có triệu chứng sốc do chấn thương quá mạnh hoặc có kèm theo chấn thương sọ no, cần phải phát hiện sớm để ưu tiên xử trí chấn thương sọ no trước.
   Cơ năng
    Đến sớm, thấy vùng trán bị lõm, ấn đau.
    Chảy máu mũi.
    Có thể có tràn khí vùng trán và bầm tím.
    Nếu màng no bị rách thấy nước no tủy chảy ra ở mũi.
    Mất ngửi
   Thực thể
    ấn vùng trán thấy lõm và đau
    Tràn khí dưới da khi khám
    Khi soi mũi thấy máu ở khe giữa chảy ra
   Chụp X quang
 Thông thường Blondeau, sọ nghiêng thấy vỡ thành xoang, có thể cả thành trước và sau
 Chụp C.T.scan thấy tổn thương rõ hơn ở cả hai tư thế là coronal và axial, có mở cửa sổ xương.
3.4.2.    Vỡ xoang trán hở
   Toàn thân:  có thể có choáng, cần đánh giá tổn thương phối hợp.
   Cơ năng
    Chảy máu vùng da rách, chảy máu mũi
    Có thể chảy nước no tủy qua mũi
   Thực thể
    Vết rách rộng, có thể thấy ngay vỡ xương
    Soi mũi thấy có máu chảy ở khe giữa
    Qua chỗ thủng kiểm tra có rách màng no không, thành sau xoang tổn thương không.
3.5.    Điều trị
* Chống choáng, cầm máu
3.5.1.    Điều trị ngoại khoa:  nếu sọ no không bị tổn thương
    Nếu rách màng no khâu kín lại
    Nhặt hết niêm mạc bị tổn thương, đặt ống dẫn lưu mũi - trán,.
    Tạo hình lại xoang trán bằng nẹp vít
    Khâu da, ống dẫn lưu mũi - trán để 2 - 3 tháng mới rút.
    Nếu chấn thương kín: rạch da theo đường Jacques và kiểm tra.
3.5.2.    Nội khoa
    Kháng sinh toàn thân, liều cao, giảm đau, chống viêm
    Tiêm SAT
3.    VỠ XƯƠNG ĐÁ
4.1.    Đại cương
Vỡ xương đá là loại chấn thương hiếm gặp, thường đi kèm chấn thương sọ no, vỡ nền sọ, chấn thương vỡ xương chũm.
Đây là loại chấn thương kín.
4.2.    Nguyên nhân:  Do tai nạn giao thông, tai nạn lao động
4.3.    Tổn thương
Đây là loại vỡ đặc biệt, vết vỡ không bao giờ liền được. Nếu tai giữa bị viêm thì bất kỳ lúc nào cũng có thể viêm màng no được, có 3 đường vỡ kinh điển là vỡ ngang, vỡ chéo, vỡ đi theo trục xương đá (vỡ dọc).
4.4.    Triệu chứng
4.4.1.    Toàn thân : choáng, phải xác định có tổn thương no kèm theo không
4.4.2.    Cơ năng
    Chảy máu tai, chảy nhiều, kéo dài trong vài ngày.
    Chảy nước no tủy vào ngày thứ 2, kéo dài trong nhiều ngày.
    Nếu đường vỡ đi qua khối mê nhĩ có triệu chứng chóng mặt ù tai và điếc.
    Nếu đường vỡ đi qua ống Fallope có liệt mặt ngoại biên.
4.4.3.    Thực thể
   Khi khám thấy:
    Nếu màng nhĩ không rách máu đọng trong hòm tai màu xanh
    ống tai ngoài có thể rách
    Da vùng xương chũm bầm tím, ấn vào rất đau.
   Chọc dò nước vào tủy cơ thể có máu.
4.4.4.    Chụp điện quang
- Chụp Stenvers và chaussé III có thể thấy đường vỡ
- Chụp C.T.S can hoặc cộng hưởng từ thấy đường vỡ rõ rệt ( với độ phân giải cao).
4.5.    Điều trị
    Chống choáng ngay cho bệnh nhân
    Nếu có chấn thương sọ no gửi phẫu thuật thần kinh điều trị.
    Dùng kháng sinh liều cao và phối hợp để đề phòng viêm màng no.
    Nếu liệt thần kinh VII, sau khi đ ổn định thần kinh rồi, ta mổ bộc lộ dây VII giải phóng những chèn ép nếu có, phủ lên trên TK VII cân cơ thái dương để bảo vệ.
Ngày nay có nhiều loại kháng sinh phổ rộng, bệnh nhân được theo dõi tốt và xử lý kịp thời tiên lượng vỡ xương đá đ tốt hơn nhiều so với  trước đây.

    Tai nạn giao thông, sinh hoạt ngày càng tăng.
    Vỡ xương chính mũi.
    Vỡ xương hàm.
    Vỡ xoang trán.
    Vỡ xương đá.
    Xử trí shocke, điều trị kết hợp xương.    

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.
1.    Hy kể các triệu chứng cơ năng và thực thể gy xương chính mũi.
2.    Nêu các nguyên tắc điều trị gy xương cính mũi.
3.    Hy trình bày các nguyên nhân của chấn thương xoang hàm kín.
4.    Mô tả cách phân chia các tầng của chấn thương sọ mặt.
5.    Mô tả các kiểu gy Lefort.
6.    Nêu lên các đường gy phối hợp của chấn thương xoang hàm.
7.    Nguyên tắc điều trị của chấn thương xoang hàm kín.
8.    Nêu các triệu chứng cơ năng, thực thể của chấn thương xoang hàm phối hợp.
9.    Kể ra các nguyên tắc điều trị các vết thương phối hợp.
10.    Nêu lên các tổn thương của chấn thương xoang trán.
11.    Nêu lên những nguyên tắc điều trị chấn thương xoang trán.
12.    Kể ra các loại vỡ của xương đá.
13.    Nêu các triệu chứng cơ năng, thực thể của chấn thương xương đá
14.    Nêu những nguyên tắc điều trị của chấn thương xương đá.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)