BÀI 22. DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

MỤC TIÊU
1. Trình bày được dịch tễ học của dị vật đường thở hiện nay ở Việt nam.
2. Mô tả được hội chứng xâm nhập và nhận biết được khi khai thác bệnh sử.
3. Chẩn đoán được vị trí dị vật và biết hướng xử trí đúng, kịp thời từng trường hợp.
4. Tuyên truyền được các biện pháp phòng dị vật đường thở trong cộng đồng.
1.    ĐẠI CƯƠNG
ã    Dị vật đường thở là những vật mắc lại trên đường thở từ thanh quản xuống tới phế quản phân thuỳ.
ã    Là cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành Tai mũi họng nếu không được chẩn đoán sớm, xử trí đúng, nhanh chóng dễ dẫn tới các biến chứng nặng nề và có thể tử vong nhanh chóng.
ã    Dị vật đường thở gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn (75% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi), do trẻ em thường có thói quen cho các đồ vật vào miệng. Tuy nhiên, đây là một tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, trong mọi điều kiện, hoàn cảnh. Trước kia do thiếu trang thiết bị, thầy thuốc Tai Mũi Họng còn ít và chưa có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ tử vong và các biến chứng do dị vật gặp rất cao. Ngày nay, nhờ đội ngũ thầy thuốc Tai Mũi họng rộng khắp, có nhiều kinh nghiệm hơn, trang thiết bị tương đối đầy đủ và hiện đại, đã làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong do dị vật đường thở.
2.    NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân chính dẫn đến dị vật đường thở thường gặp là:
ã    Do khóc, do cười đùa trong khi ăn.
ã    Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chơi, khi làm việc
ã    Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già, có thể do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê hoặc điên dại...
ã    Do thói quen uống nước suối con tắc te (con tấc) chui vào đường thở và sống kí sinh trong đường thở.
Về bản chất: tất cả các vật nhỏ cho vào miệng được đều có thể rơi vào đường thở, có thể gặp các dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía… có thể gặp các loại xương thịt động vật như đầu tôm, mang cá, càng cua, xương gà vịt…con tắc te.
Cũng có thể gặp các dị vật vô cơ như viên bi, mảnh đạn, đuôi bút bi, mảnh nhựa…
3.    TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÍ
ã    Những dị vật tròn, nhẵn, trơ, hoặc các vật bằng kim khí nhẵn ít gây ra viêm nhiễm và niêm mạc đường hô hấp có thể chịu được thời gian dài mà không gây ra các phản ứng rõ rệt.
ã    Ngược lại những vật sắc nhọn, hoặc những vật thảo mộc có dầu (hạt lạc), những vật có vị chua có axit (cùi táo, ô mai…), các vật có đường (bã mía, kẹo…) thường gây ra các tổn thương niêm mạc sớm và nặng tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại.
ã    Ở thanh quản: niêm mạc bị phù nề hoặc loét, xung huyết nặng.
ã    Ở khí quản: Bệnh tích không rõ rệt, niêm mạc đỏ và tăng xuất tiết vì dị vật luôn di động theo luồng không khí.
ã    Ở phế quản: dị vật thường hay dừng lại ở phế quản gốc, đôi khi dị vật xuống thấp hơn tới phế quản trung gian hoặc xuống thuỳ dưới và gây ra những bệnh tích quan trọng.
ã    Nếu là dị vật ô nhiễm niêm mạc xung quanh sẽ bị phù nề và ôm chặt lấy dị vật làm tắc phế quản. Dịch tiết bị ứ đọng, phế nang bị xẹp, ổ viêm kín hình thành và lan dần xuống các phế quản nhỏ, xâm nhập vào mô, gây ra áp xe phổi. áp xe phổi có thể vỡ vào màng phổi (viêm màng phổi mủ) hay vào phế quản gây ộc mủ ra miệng.
ã    Nếu là dị vật ít bị ô nhiễm và không làm tắc ống phế quản nó có thể ở lâu trong phế quản và chỉ gây ra những thương tổn mạn tính như viêm phế quản mạn tính.
4.    TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1.     Hội chứng xâm nhập
   Hội chứng này có thể khai thác được ở 93% số bệnh nhân, còn 7% không khai thác được hội chứng xâm nhập là những trường hợp dị vật sống con tắc te, bệnh nhân bị hôn mê, không có người chứng kiến mà trẻ còn nhỏ chưa tự kể được hoặc do người chứng kiến cố tình dấu diếm.
   Cơ chế của hội chứng xâm nhập: Là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới của thanh quản, bao gồm hai phản xạ xảy ra đồng thời, đó là phản xạ co thắt chặt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới và phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài. Trên lâm sàng biểu hiện bằng cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, trợn mắt mũi đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ, cơn kéo dài khoảng 3-5 phút, sau đó có 3 khả năng có thể xảy ra:
ã    Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản
ã    Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân ngạt thở, tử vong không đến được bệnh viện.
ã    Dị vật mắc lại trên đường thở, ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng có các biểu hiện khác nhau.
4.2.    Triệu chứng toàn thân
ã    Khó thở: Trong giai đoạn đầu khi chưa có nhiễm khuẩn, các triệu chứng nổi trội là tình trạng khó thở. Nếu dị vật mắc lại ở thanh quản, bệnh nhân có khó thở thanh quản các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước của dị vật và thời gian dị vật mắc lại trên đường thở lâu hay chóng. Nếu kích thước dị vật to có thể gây ra khó thở thanh quản độ 2, 3, hoặc có thể bị ngạt thở, nếu dị vật nhỏ hơn có thể không gây ra khó thở hoặc khó thở thanh quản ở mức độ nhẹ.
Cũng có thể gặp khó thở hỗn hợp cả hai thì do dị vật nằm ở khí quản đoạn thấp hoặc ở phế quản. bệnh nhân thường có các cơn ho và khó thở xảy ra khi gắng sức hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.
ã    Sốt: Thường gặp sau một vài ngày sau khi có nhiễm khuẩn do các dị vật ô nhiễm như các loại xương, thịt, hạt lạc, bã mía… đặc biệt là các loại quả hạt có axit như cùi táo, mơ, mận…có thể gặp sốt vừa 38-39C, hoặc sốt cao 40-41C thường gặp ở trẻ nhỏ.
4.3.    Triệu chứng cơ năng và thực thể:
Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng thấy có các dấu hiệu khác nhau
4.3.1.    Dị vật ở thanh quản
ã    Các vật mắc lại ở thanh quản thường là các vật dẹt, sắc nhọn, sù sì…như là vỏ trứng, đầu tôm, xương cá…
ã    Cơ năng: thường gặp khàn tiếng, mất tiếng, mức độ nặng hoặc nhẹ tuỳ theo kích thước dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản.
ã    Khó thở thanh quản: ở các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước dị vật và tuỳ theo thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản. Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gần hoàn toàn thanh quản làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản nặng có khi ngạt thở cấp. Cũng có thể không có khó thở hoặc khó thở ở mức độ nhẹ. Khó thở thanh quản có đặc điểm là khó thở chậm, khó thở vào và có tiếng rít thanh quản, ngoài ra còn thấy co lõm hõm ức, co các cơ hô hấp và liên sườn.
ã    Ho: Thường gặp ho khan không có đờm, ho từng cơn dài do kích thích thanh quản càng làm cho thanh quản phù nề làm cho bệnh nhân khó thở ngày càng tăng.
ã    Thực thể: Chủ yếu là nghe phổi: nghe phổi có thể thấy hoàn toàn bình thường nhưng cũng có thể nghe thấy tiếng ran rít ở cả hai bên phổi, lan từ trên xuống, cũng có khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai bên phổi.
4.3.2.    Dị vật ở khí quản
ã    Thường gặp các vật tròn nhẵn, trơn tru… kích thước khá to so với khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân.
ã    Cơ năng: hay xảy ra các cơn ho rũ rượi, sặc sụa tím tái do dị vật di động trong lòng khí quản, đôi khi di động lên thanh quản gây ra các cơn ho. đây là trường hợp nguy hiểm nhất vì nếu dị vật di động bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh môn làm cho bệnh nhân ngạt thở, nếu không được xử trí đúng, kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng trong vòng 5 tới 7 phút. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả hai thì nếu dị vật nằm ở đoạn thấp của khí quản.
ã    Thực thể: Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấy rì rào phế nang giảm cả hai bên phổi, nếu nghe thấy tiếng lật phật cờ bay là đặc hiệu dị vật ở khí quản.
4.3.3.     Dị vật ở phế quản
   Cơ năng: Khó thở hỗn hợp cả hai thì thường chỉ gặp khi là dị vật to bít lấp phế quản gốc 1 bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái. Những ngày sau thường có hiện tượng viêm nhiễm gây ra các biến chứng ở phế quản, phổi nên hay có sốt, có thể gặp sốt vừa hoặc sốt cao, tuỳ theo mức độ viêm nhiễm ở phổi. Tỉ lệ khó thở gặp nhiều hơn khi có viêm nhiễm ở phế quản- phổi, khó thở cả hai thì ở các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước dị vật và mức độ viêm nhiễm ở phổi.
   Triệu chứng thực thể:
ã    Nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, có thể kèm theo rales rít, rales ngáy, cũng có thể có rales ẩm, rales nổ …
ã    Gõ ngực: tiếng đục khi có áp xe hoặc xẹp phổi 1 bên, gõ trong, vang khi có tràn khí màng phổi.
5.    TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
ã    Các xét nghiệm máu ít có giá trị trong chẩn đoán dị vật, chỉ có thể cho biết tình trạng viêm nhiễm khi có tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
ã    Chụp X-quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoán dị vật đường thở. Tuy nhiên, chỉ thấy hình ảnh dị vật trên phim X-quang nếu dị vật là kim loại, còn các loại khác ít khi có biểu hiện trên phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe một bên hoặc một phân thuỳ phổi, xẹp một bên hoặc một phân thuỳ phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi…Nhưng các hình ảnh này chỉ có ở khoảng 46% số bệnh nhân có dị vật, còn có tới 54% số bệnh nhân có dị vật trong đường thở nhưng phim X-quang hoàn toàn bình thường, vì vậy không nên chỉ dựa vào hình ảnh X-quang để chẩn đoán dị vật đường thở mà phải kết hợp với các dấu hiệu khác để chẩn đoán dị vật đường thở.

6.    CHẨN ĐOÁN
6.1.    Chẩn đoán xác định
   Trước tiên hội chứng xâm nhập là dấu hiệu gợi ý.
   Khám thực thể: Đánh giá tình trạng và kiểu khó thở cũng có thể hướng tới chẩn đoán và định khu được dị vật.
ã    Nếu có khàn tiếng và khó thở thanh quản thì dị vật ở thanh quản.
ã    Nếu khó thở cả hai thì và ho từng cơn dữ dội, thường dị vật nằm ở khí quản….
ã    Nghe phổi cho biết được mức độ viêm nhiễm ở phổi và vị trí của dị vật:
ã    Dị vật ở thanh quản sẽ thấy tiếng rít, ngáy lan từ trên xuống ở cả hai bên phổi, đôi khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai phổi do tình trạng kém thông khí.
ã    Dị vật ở khí quản: Nghe thấy tiếng rít ở cả hai phổi, nghe có tiếng lật phật cờ bay là điển hình dị vật ở khí quản.
ã    Dị vật ở phế quản: Nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, cũng có thể nghe thấy rales ẩm, rales nổ nếu đã có tình trạng viêm nhiễm.
   Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi thanh, khí, phế quản, nếu thấy dị vật là chẩn đoán xác định.
6.2.    Chẩn đoán phân biệt:
ã    Viêm phổi: khi viêm phổi bệnh nhân thường ho từng cơn, nghe phổi có rales ẩm, trên phim phổi có hình ảnh viêm nhiễm. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi thanh khí phế quản.
ã    áp xe phổi: Những viêm nhiễm khu trú ở một bên phổi thường hay gợi ý nghĩ đến dị vật đường thở. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi.
ã    Xẹp phổi: Các nguyên nhân gây xẹp phổi như khối u, viêm nhiễm. Cần phải chẩn đoán phân biệt bằng nội soi.
7.    ĐIỀU TRỊ
7.1.    Điều trị cấp cứu
ã    Khi bệnh nhân có khó thở: khó thở thanh quản độ II trở lên phải mở khí quản cấp cứu
ã    Dị vật ở khí quản: mở khí quản cấp cứu trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
ã    Dị vật ở phế quản gây suy hô hấp cấp: cho thở oxy qua masque, có thể bóp bóng hỗ trợ nếu có rối loạn nhịp thở.
7.2.    Soi gắp dị vật
ã    Trong mọi trường hợp dị vật đường thở cần phải soi thanh khí phế quản sớm để gắp dị vật vì sẽ ít nguy hiểm và tai biến, nhất là khi chưa có các biến chứng như áp xe phổi, xẹp phổi và viêm phổi…
ã    Dị vật ở thanh quản: Trong điều kiện hiện nay ở Việt nam chỉ nên soi gắp dị vật gây tê, không được gây mê. Trường hợp dị vật ở lâu trong thanh quản gây ra tổ chức sùi thì phải cắt hết tổ chức sùi để phục hồi khả năng phát âm và đề phòng khó thở khi tổ chức sùi phát triển làm hẹp thanh môn.
ã     Dị vật ở khí quản: Có thể soi thanh khí quản gây mê giãn cơ gắp dị vật, nhưng lưu ý dị vật ở khí quản là những vật tròn, nhẵn, trơn nên rất dễ bị tuột hoặc kẹt khi kéo qua thanh môn gây ngạt thở cấp, nên cần chuẩn bị sẵn dụng cụ mở khí quản để kịp thời mở khí quản nếu tai biến xảy ra.
ã    Cũng có thể gây tê soi thanh quản để gắp dị vật khí quản, lợi dụng tính chất di động của dị vật khí quản, luồn pince xuống khí quản, kích thích để bênh nhân ho, dị vật bắn lên chạm vào pince, gắp mò dị vật. Phương pháp này thực hiện đơn giản, ít gây nguy hiểm và tốn kém cho bệnh nhân, nhưng yêu cầu người thực hiện phải thành thạo, nắm vững giải phẫu và sinh lí của thanh khí quản để thao tác.
ã    Dị vật ở phế quản: Nên soi thanh khí phế quản dưới gây mê dãn cơ, vì dị vật ở phế quản thường gây viêm nhiễm có mủ ở phế quản, nếu soi gây tê khi soi gắp dị vật bệnh nhân vẫn còn phản xạ ho, khi vừa lấy dị vật ra, bệnh nhân ho sẽ đẩy mủ và các chất xuất tiết từ bên phế quản có dị vật sang bên lành dễ gây ra suy hô hấp cấp. Nếu soi gây mê, sau khi lấy dị vật bệnh nhân không có phản xạ ho, mủ từ bên bệnh không bị đẩy sang bên lành, có thể tiến hành soi tiếp để hút mủ ở phế quản, tránh được tai biến gây suy thở cấp.
ã    Trong nhiều trường hợp, sau khi soi gắp dị vật cần tiến hành soi hút mủ hoặc soi rửa phế quản, bơm thuốc kháng sinh, giảm viêm vào phế quản.
8.    PHÒNG BỆNH
8.1.    Cần tuyên truyền trong cộng đồng
ã    Không nên cười đùa trong khi ăn, không cưỡng bức trẻ em ăn khi đang khóc.
ã    Không ngậm đồ vật khi chơi, khi làm việc.
ã    Để các vật, các quả hạt nhỏ có thể đưa vào miệng xa tầm tay củ trẻ nhỏ.
ã    Không nên uống nước suối để phòng dị vật sống đường thở.
8.2.    Đối với y tế tuyến cơ sở:
ã    Nên chú ý khai thác hội chứng xâm nhập khi bệnh nhân có bệnh lí về hô hấp để phát hiện dị vật đường thở.
ã    Nên hội chẩn với chuyên khoa tai mũi họng các trường hợp viêm phổi kéo dài, tái phát nhiều lần, viêm phổi một bên…
ã    Nắm vững các biện pháp xử trí ban đầu đối với dị vật đường thở và biết cách chuyển an toàn bệnh nhân dị vật đường thở.
8.3.    Đối với chuyên khoa tai mũi họng:
ã    Chẩn đoán đúng, tiên lượng được các bệnh nhân dị vật đường thở.
ã    Xử trí cấp cứu đúng, kịp thời tránh gây tử vong.
ã    Soi gắp thành công dị vật đường thở không gây tai biến, biến chứng.
ã    Theo dõi sát, tỷ mỷ bệnh nhân sau soi gắp dị vật tránh tai biến và biến chứng sau soi.
ã    Hội chứng xâm nhập
ã    Dị vật thanh quản (khàn tiếng và khó thở thanh quản).
ã    Dị vật khí quản (lật phật cờ bay và cơn ho rũ rượi khó thở).
ã    Dị vật phế quản (khó thở hỗn hợp, xẹp phổi).
ã    Dị vật hữu cơ: hạt lạc.    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.
1. Kể ra 4 nguyên nhân gây dị vật đường thở.
2. Kể ra 2 phản xạ của hội chứng xâm nhập.
3. Kể ra 4 triệu chứng của hội chứng xâm nhập.
4. Kể ra 3 triệu chứng chính của dị vật thanh quản.
5. Kể ra hai triệu chứng chính của dị vật khí quản.
6. Kể ra 3 triệu chứng chính của dị vật phế quản.
7. Kể ra 4 hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của dị vật phế quản.
8. Kể ra 3 biện pháp để phòng tránh dị vật đường thở.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (19:42 PM 08/04/2013)