BÀI 21. DỊ VẬT THỰC QUẢN
 
MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1-    Chẩn đoán đúng các giai đoạn của dị vật thực quản.
2-    Xử trí ban đầu các trường hợp biến chứng dị vật thực quản.
3-    Tuyên truyền được các biện pháp phòng bệnh cho y tế cộng đồng, y tế tuyến cơ sở và tuyến không chuyên khoa.
1.     ĐẠI CƯƠNG:   
    Dị vật thực quản là những vật mắc lại trên thực quản, từ miệng thực quản xuống tới tâm vị, gây đình trệ quá trình nuốt và sau đó gây ra các biến chứng nguy hiểm.
    Là một cấp cứu rất thường gặp trong chuyên khoa tai mũi họng ở nước ta.
    Dị vật đường ăn ít khi gây nên tình trạng cấp cứu thậm cấp, nhưng nếu được phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, xử trí đơn giản, ít gặp nguy hiểm và không tốn kém nhiều. Nếu phát hiện muộn thì việc xử trí trở nên rất phức tạp, điều trị mất nhiều thời gian, rất tốn kém và có thể nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.
    Khác với dị vật đường thở, dị vật đường ăn chủ yếu gặp ở người lớn và trẻ lớn, trước đây tỉ lệ nữ gặp nhiều hơn nam, nhưng các thống kê gần đây cho thấy tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ.
    Dị vật thực quản thường gặp chủ yếu là các loại xương động vật như xương cá, xương gà, vịt, lợn…các loại dị vật này rất ô nhiễm nên khi mắc lại trên đường ăn gây viêm nhiễm rất sớm. Cũng có thể gặp các loại dị vật khác như thịt hoặc các loại quả, hạt như hạt vải, hạt hồng xiêm, hạt nhót…Các dị vật có nguồn gốc vô cơ thường gặp các loại đồ chơi, vật dụng như đồng xu, khuy áo, răng giả, kim băng…
2.    NGUYÊN NHÂN:
    Do thói quen chế biến các loại thức ăn dễ gây hóc như: bún cá, canh dưa cá, canh sườn lợn…
    Do vừa ăn vừa nói chuyện, cười đùa.
    Do uống rượu say nhắm đồ ăn lẫn xương.
    Trẻ em, người già không đủ răng, phản xạ họng không hoàn chỉnh.
3.    TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÍ:
Bình thường thực quản có năm chỗ hẹp tự nhiên là miệng thực quản, chỗ quai động mạch chủ bắt chéo qua thành trước thực quản, phế quản trái bắt chéo qua thực quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị. Thực quản được chia thành 3 đoạn là đoạn thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản bụng, thông thường dị vật hay mắc lại ở đoạn thực quản cổ, sau đó là thực quản ngực, hiếm khi gặp dị vật ở đoạn thực quản bụng.
 Khi dị vật mắc lại ở thực quản sẽ gây ra những biến đổi ở thực quản. Nếu dị vật tròn nhẵn, không gây rách, xước niêm mạc thì chỉ gây xung huyết, phù nề niêm mạc. Những dị vật sắc nhọn sẽ gây rách, xước niêm mạc thực quản dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy toả lan hoặc áp xe dưới niêm mạc. Khi ổ viêm còn khu trú ở niêm mạc và lớp cơ thực quản, chưa phá vỡ lá thành bao quanh cơ thực quản thì gọi là viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản.
Nếu dị vật gây thủng thực quản xuyên qua lớp cơ gây viêm tấy toả lan hoặc áp xe quanh thực quản, có thể ở vùng thực quản cổ hoặc thực quản ngực, nếu ở thực quản ngực là viêm tấy hoặc áp xe trung thất, dễ dẫn tới tử vong.
Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như động mạch cảnh gốc, thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch chủ, nếu không có điều kiện cấp cứu đúng và kịp thời bệnh nhân sẽ bị tử vong nhanh chóng.
Đôi khi cũng có thể gây vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành động mạch, gây hoại tử thành động mạch, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp.
4.    TRIỆU CHỨNG
4.1.    Giai đoạn đầu:
   Toàn thân: Không sốt
   Cơ năng: bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm cho không ăn uống được. Tăng xuất tiết nước bọt, khi dị vật to bệnh nhân không nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài.
   Thực thể: Khám máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng máng cảnh, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này thực quản hơi lệch về bên trái. Lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất. Nếu dị vật ở họng hoặc hạ họng thì khám họng, soi thanh quản gián tiếp có thể thấy dị vật ở vùng này.
   Xét nghiệm:
    Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng nhẹ khi có nhiễm trùng.
    Chụp X-quang: Chụp phim cổ nghiêng có thể thấy hình ảnh dị vật ở đoạn thực quản cổ nếu cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ.
    Chụp phim phổi thẳng: có thể nhìn thấy dị vật kim loại ở đoạn thực quản ngực.
4.2.    Giai đoạn biến chứng:
4.2.1.    Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản:
Xuất hiện 24-48 giờ sau mắc dị vật.
   Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng toàn thân, sốt cao 39-40C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Có thể thấy tình trạng suy kiệt do không ăn uống được.
    Cơ năng: Nuốt đau, nuốt vướng ở vị trí nhất định ngày càng tăng dần, tăng xuất tiết nước bọt.
    Thực thể: ấn máng cảnh thấy đau chói, vùng máng cảnh xưng nề, dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.
   Cận lâm sàng:
    Xét nghiệm máu: Bạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu là tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.
    X- quang: Chụp phim cổ nghiêng thấy khoảng phần mềm trước cột sống dầy hơn bình thường, mất độ cong sinh lí của cột sống, có thể thấy được hình ảnh dị vật nếu cản quang.
   Hướng xử trí:
     Nội soi thực quản gắp dị vật, có thể hút mủ đồng thời.
     Đặt sond thực quản để nuôi dưỡng bệnh nhân, chống viêm toả lan.
     Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh, bao gồm các kháng sinh chống Gram (+), Gram (-) và chống kị khí, kết hợp với các thuốc chống viêm corticoid, hoặc không corticoid.

4.2.2.    Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản:
   Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng nặng, có thể có choáng do suy kiệt, nhiễm trùng.
   Cơ năng: nuốt đau, nuốt vướng không ăn uống được.
Không quay cổ được, cằm luôn cúi xuống, không ngửa đầu được hoặc dáng đi lom khom.
Đau khi thở sâu, có thể có nói khàn hoặc khó thở thanh quản.
   Thực thể:
    Nếu dị vật ở đoạn thực quản cổ: Sưng vùng máng cảnh, ấn máng cảnh rất đau, mất lọc cọc thanh quản cột sống. Có thể thấy viêm tấy toả lan ở vùng cổ, hoặc thấy tràn khí dưới da, sờ vùng cổ thấy lép bép khí.
    Nếu dị vật ở vùng thực quản ngực: Bệnh nhân cảm thấy đau khi hít sâu, dáng đi lom khom.
   Cận lâm sàng:
    Xét nghiệm máu, nước tiểu:
Thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng rất cao, có thể thấy hiện tượng cô đặc máu, có albumin niệu.
    Chụp X-quang:
- Trên phim cổ nghiêng: Thấy dầy phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước mức hơi ở vùng thực quản cổ, tràn khí vùng cổ-ngực, tràn khí ở vùng trước cột sống cổ, có thể thấy hình ảnh dị vật nếu cản quang.
- Trên phim phổi thẳng: thấy hình ảnh trung thất gin rộng, có hình ống khói, không thấy được hình ảnh dị vật trừ khi là kim loại.

5.    CHẨN ĐOÁN
5.1.    Chẩn đoán xác định
    Có tiền sử hóc hoặc ăn thức ăn có xương.
    Nuốt đau, nuốt vướng không ăn uống được, tăng tiết nước bọt.
    Sốt, xưng đau vùng cổ, hoặc đau vùng ngực.
    Có hình ảnh dị vật cản quang trên phim cổ nghiêng hoặc phổi thẳng.  Có thể thấy dày phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước mức hơi ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe trung thất.
    Nội soi thấy có dị vật ở đường ăn, hoặc lấy được dị vật qua đường phẫu thuật.
5.2.    Chẩn đoán phân biệt
    Hóc giả: bệnh nhân có cảm giác nuốt đau, nuốt vướng nhưng không sốt, vẫn ăn uống bình thường, chụp phim không thấy hình ảnh dị vật, cũng không thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ.
    Dị vật đ trôi đi: thực chất bệnh nhân có bị hóc xương, nhưng xương đ trôi đi, để lại vết loét nên bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau. Vết loét có thể tự lành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe, chụp phim không thấy hình ảnh dị vật nhưng có thể thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ, hoặc ổ áp xe.
    Khối u thực quản: cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn, không có sốt nhưng thể trạng gày sút.
6.    ĐIỀU TRỊ
6.1    Giai đoạn đầu.
    Nội soi thực quản gắp dị vật.
    Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh, chống viêm.
    Phòng biến chứng.
6.2    Giai đoạn biến chứng
6.2.1.    Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản
    Nội soi thực quản gắp dị vật và đồng thời hút mủ ổ viêm trong lòng thực quản.
    Đặt sond mũi dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
    Chống viêm bằng các loại kháng sinh chống vi khuẩn Gram (-), Gram (+) và chống kị khí.
    Theo dõi bệnh nhân nếu ổ nhiễm trùng không giảm phải tiến hành mở dẫn lưu ổ áp xe.
    Phòng các biến chứng.
6.2.2.    Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản.
    Đối với viêm tấy hoặc áp xe vùng thực quản cổ: Mở cạnh cổ dẫn lưu ổ áp xe, lấy dị vật qua đường mổ hoặc đường nội soi.
    Mở lồng ngực dẫn lưu ổ áp xe trung thất, có thể kết hợp lấy dị vật hoặc lấy dị vật qua nội soi (thực hiện tại khoa phẫu thuật lồng ngực). Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
    Hồi sức tốt, chống choáng, bồi phụ nước điện giải.
    Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh đường tiêm truyền, đồng thời với các thuốc giảm viêm, giảm phù nề.
    Nâng cao thể trạng, nuôi dưỡng bằng sond mũi- thực quản đối với áp xe quanh thực quản cổ hoặc qua sond mở thông dạ dày đối với áp xe trung thất.
6.2.3.     Các thể lâm sàng đặc biệt:
    Dị vật xuyên ra ngoài thực quản: rất nguy hiểm nếu xuyên vào động mạch hoặc phủ tạng. Thường gây viêm nhiễm sớm và rất nặng. Cần phải lấy dị vật bằng phẫu thuật.
    Dị vật trên bệnh nhân hẹp thực quản: Những bênh nhân có hẹp thực quản từ trước như sẹo hẹp do bỏng hoá chất, hẹp miệng nối sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh, khối u thực quản…Soi lấy dị vật sau đó phải điều trị sẹo hep.
6.2.4.    Biến chứng:
    Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ: Viêm tấy xuất hiện rất sớm, trong vòng 24 giờ gây bạnh cổ, mặt, đôi khi lan tới vùng ngực. Sờ vùng cổ ngực thấy xưng nóng, lép bép khí. Xử trí ngay bằng lấy bỏ dị vật, điều trị kháng sinh liều cao và chống yếm khí, theo dõi nếu xưng tấy không thuyên giảm phải làm phẫu thuật dẫn lưu.
    Viêm trung thất: Lấy dị vật, hồi sức, điều trị kháng sinh và chống viêm tích cực, nuôi dưỡng bằng sonde đường mở thông dạ dày.
    Viêm màng phổi mủ: ổ viêm ở trung thất lan vào màng phổi gây viêm màng phổi mủ. Sau lấy bỏ dị vật, dẫn lưu mủ màng phổi, kháng sinh liều cao phối hợp.
    Thủng động mạch lớn: Thủng động mạch cảnh do dị vật đâm xuyên thành động mạch hoặc do ổ viêm lân cận gây viêm tấy sau đó làm hoại tử thành động mạch cảnh. Phải mổ thắt động động mạch cảnh, điều trị ổ viêm do dị vật. Thủng động mạch chủ: phẫu thuật lồng ngực khâu lỗ thủng động mạch (ít kết quả).
7.    PHÒNG BỆNH
7.1    Tuyên truyền trong cộng đồng
    Không nên ăn uống vội vàng
    Không nói chuyện và cười đùa trong khi ăn
    Không nên uống rượu say nhắm đồ ăn có lẫn xương.
    Đối với trẻ em và người già: cần loại bỏ xương trước khi ăn
    Khi bị hóc không nên chữa mẹo.
7.2    Đối với y tế tuyến cơ sở
    Cần hỏi kĩ tiền sử hóc xương
    Nên khai thác kĩ các triệu chứng chính, phân biệt được hóc thật và hóc giả để gửi đi kịp thời.
    Xác định được giai đoạn, phát hiện được các bệnh nhân có choáng để hồi sức kịp thời trước khi chuyển bệnh nhân.
    Đối với y tế tuyến chuyên khoa
    Cần tiến hành soi gắp dị vật sớm, tránh các biến chứng.
    Mở dẫn lưu áp xe kết hợp với lấy dị vật ở thực quản cổ.
    Mở dẫn lưu áp xe trung thất và lấy dị vật, có thể kết hợp với kíp phẫu thuật lồng ngực.
    Tiên lượng được các biến chứng tiến triển bất thường, có thái độ xử trí đúng kịp thời tránh gây tử vong.
    Đau, mất lọc cọc thanh quản cột sống
    Phim cổ nghiêng
    áp xe thanh thực quản
    áp xe quanh thực quản
    Soi gắp dị vật, sonde ăn.    

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.
1.    Kể ra 4 nguyên nhân gây dị vật thực quản
2.    Kể ra 5 triệu chứng của dị vật thực quản ở giai đoạn viêm nhiễm.
3.    Kể ra 4 triệu chứng của viêm tấy mủ quanh thực quản do dị vật .
4.    Kể ra 4 biến chứng có thể gặp do dị vật thực quản.
5.    Kể ra 4 biện pháp phổ biến để phòng dị vật thực quản.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)