BÀI 12. VIÊM XOANG

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Mô tả được các đặc điểm chính về dịch tễ học của bệnh viêm xoang
2. Kể ra được các nguyên nhân gây bệnh viêm xoang
3. Trình bảy đủ và đúng triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm xoang cấp, mạn tính
4. Kể tên các biện pháp chẩn đoán xác định viêm xoang cấp và mạn tính
5. Nêu lên được các tai biến thường gặp do viêm xoang
6. Trình bày được những nguyên tắc chính trong điều trị viêm xoang cấp và mạn tính
1. ĐẠI CƯƠNG
Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi lớp niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ở người trưởng thành, có năm đôi xoang, được chia làm 2 nhóm. Nhóm xoang trước gồm có: xoang sàng trước, xoang trán, xoang hàm, các xoang này được dẫn lưu qua khe giữa của hốc mũi. Nhóm xoang sau gồm có: xoang sàng sau, xoang bướm, các xoang này được dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi.
Xoang sàng có cấu trúc giải phẫu phức tạp nhất, bao gồm tế bào sàng có kích thước không đều nhau, nằm ở 2 khối bên xương sàng, được ngăn cách với nhau bởi các vách ngăn. Mặt khác, sự dẫn lưu của các tế bào sàng cũng hạn chế và rất khác nhau. Vì vậy, mỗi khi xoang sàng bị viêm nó là một ổ chứa vi trùng và mủ ít khi dẫn lưu được ra ngoài. Điều này có nghĩa là: Bệnh lý của viêm xoang nói chung chủ yếu là tập trung ở xoang sàng và trong điều trị nếu không giải quyết tốt xoang sàng thì khó mà điều trị tận gốc vấn đề viêm xoang mặt.
Sinh lý của xoang dựa vào sự thông khí và dẫn lưu xoang. Hai chức năng này thực hiện được là nhờ các lỗ thông của xoang. Nếu lỗ thông xoang bị tắc sẽ dẫn đến viêm xoang.
Sự vận chuyển niêm dịch của mũi xoang bao gồm 2 quá trình: trong xoang và ngoài xoang. Tất cả các niêm dịch của mũi xoang đều được vận chuyển tới cửa mũi sau, rồi xuống họng.
2. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM XOANG
    Viêm xoang là một bệnh rất thường gặp ở nước ta, chiếm tỷ lệ 2 - 5% dân số nói chung, có xu hướng ngày một tăng lên.
    Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
    Không phân biệt về giới.
    Xoang bị viêm sớm nhất, ngay từ lúc mới sinh, là xoang sàng. Xoang hàm thường bị viêm từ lúc 4 - 5 tuổi. Các xoang khác thường bị viêm muộn hơn.
    Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm xoang có rất nhiều: Môi trường ô nhiễm, thời tiết thay đổi, điều kiện ăn ở, nơi làm việc, hoá chất độc hại, khói, bụi, nghề nghiệp…
    Thường phối hợp với viêm mũi, ít gặp viêm xoang đơn độc.
3. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM XOANG
Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm xoang, các nguyên nhân này được xếp thành các nhóm chính sau đây.
3.1. Do viêm nhiễm
    Do vi khuẩn
    Nhiễm khuẩn vùng mũi họng: là nguyên nhân hay gặp nhất, như viêm họng, viêm amidan, viêm VA ở trẻ em và viêm mũi.
    Do răng: các bệnh lý ở răng lợi như: viêm lợi. sâu răng, viêm tuỷ… đều có thể gây viêm xoang hàm, thường gặp là bệnh lý của răng hàm trên từ răng số 4 đến số 6.
    Do siêu vi trùng: rất hay gặp
3.2. Do dị ứng: Có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, cơ địa dị ứng mũi xoang dễ đưa tới viêm xoang mạn tính.
3.3. Do chấn thương
Các chấn thương cơ học, do hoả khí làm vỡ xâng hay tụ máu trong xoang đều có thể gây viêm xoang. Ngoài ra, các chấn thương về áp lực có thể xuất huyết, phù nề niêm mạc, rồi gây ra viêm xoang.
3.4. Các nguyên nhân cơ học
Dị hình ở vách ngăn, khe giữa, ở xoang. Các khối u trong xoang và hốc mũi, hoặcênhts mèche mũi lâu ngày… Tất cả đều làm cản trở sự dẫn lưu và thông khí của xoang, cuối cùng là gây ra viêm xoang.
3.5. Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản (GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease)
Do dịch vị axit ở dạ dày trào ngược lên thực quản, họng, thanh quản, gây ra viêm nhiễm vùng mũi họng trong đó có viêm xoang.
3.6. Do cơ địa:
Ở những người bị suy nhược toàn thân, rối loạn nội tiết như: tiểu đường, rối loạn về vận mạch, rối loạn về nước và điện giải thường dễ bị viêm xoang.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Viêm xoang cấp tính
    Viêm xoang cấp tính là viêm niêm mạc xoang lần đầu mà trước đó niêm mạc xoang hoàn toàn bình thường.
    Hay gặp hơn là nhóm xoang trước nhất là xoang hàm vì nó tiếp xúc lần đầu tiên với các tác nhân gây bệnh. Các xoang sau ít gặp hơn.
    Có thể viêm một xoang đơn độc: viêm xoang hàm cấp do răng. Nhưng thường gặp là viêm nhiều xoang vì các xoang đều thông với nhau qua hốc mũi.
4.1.1. Triệu chứng toàn thân
Thường có biểu hiện một thể trạng nhiễm trùng: mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc gai sốt, kém ăn, bạch cầu trong máu tăng. Ở trẻ em thường có biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và sốt cao.
4.1.2. Triệu chứng cơ năng
    Đau nhức vùng mặt: là triệu chứng chính, thường đau về sáng, đau thành từng cơn, vùng má, trán, thái dương 2 bên hoặc lan xuống răng hay lên nửa đầu, đau tăng lên về sáng do ban đêm dịch tiết và mủ bị ứ đọng. Ngoài cơn chỉ thấy nặng đầu.
    Chảy mũi: một hoặc hai bên, thường gặp là chảy mũi 2 bên, lúc đầu chảy dịch long, sau đặc dần, màu xanh hoặc màu vàng, mùi tanh và nồng, làm hoen ố khăn tay. Bệnh nhân thường xì mũi ra trước hoặc chảy xuống họng.
    Ngạt tắc mũi: một hoặc hai bên, thường gặp là ngạt mũi hai bên. Tuỳ theo tình trạng viêm, ngạt mũi được biểu hiện ở mức độ khác nhau như vừa, nhẹ, từng lúc hoặc liên tục dẫn đến ngửi kém. Trong viêm xoang cấp hay gặp ngạt tắc mũi từng lúc và trong khi ngạt mũi thường kèm theo ngửi kém.
4.1.3. Triệu chứng thực thể
    Nhìn ngoài có thể thấy dấu hiệu sưng nề vùng má hai bên hoặc sưng nề nửa mặt.
    ấn vùng xoang viêm : có phản ứng đau rõ
    Điểm hố nanh :     gặp trong viêm xoang hàm
    Điểm Grunwald : bờ trong và trên ở mắt, viêm xoang sàng
    Điểm  Ewing :  đầu trong và trên cung lông mày, viêm xoang trán.
    Soi mũi trước
    Toàn bộ  niêm mạc hốc mũi nề và đỏ
    Các cuốn mũi, rõ nhất là cuốn dưới nề, đỏ và sưng to đặt thuốc co mạch co hồi tốt.
    Khe giữa 2 bên: có tiết nhầy hoặc mủ. Đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang trước cấp.
    Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa, cuốn giữa 2 bên.
    Soi mũi sau: Tiết nhầy hoặc mủ từ khe trên chảy xuống cửa mũi, hoặc cửa mũi sau có đọng mủ hoặc tiết nhầy bám. Đuôi cuốn mũi cũng nề đỏ và sưng to.
4.2. Viêm xoang mạn tính
    Viêm xoang mạn tính là do viêm xoang cấp tính tái diễn nhiều lần, không được điều trị hoặc điều trị không đúng.
    Viêm xoang mạn tính thường gặp ở nhóm xoang sau hơn là nhóm xoang trước, ít khi gặp một xoang đơn thuần mà thường là viêm nhiều xoang một lúc, người ta gọi đó là viêm đa xoang.
4.2.1. Triệu chứng toàn thân
Viêm xoang mạn tính ít ảnh hưởng đến toàn trạng, không có biểu hiện nhiễm trùng, trừ những đợt hồi viêm. Triệu chứng toàn thân thường không rõ rệt, ngoài những biểu hiện: mệt mỏi, cơ thể suy nhược hoặc những rối loạn ở đường hô hấp hay đường tiêu hoá do mủ xoang gây nên, nếu viêm xoang kéo dài.
4.2.2. Triệu chứng cơ năng
     Chảy mũi: là triệu chứng chính, thường xuyên có, chảy một hoặc hai bên nhưng thường là hai bên. Lúc đầu chảy mủ nhầy trắng, sau chảy đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặc hôi thối do bội nhiễm. Mủ thường chảy ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước.
     Ngạt tắc mũi: tăng dần và ngày càng rõ rệt dẫn đến tắc hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù nề, cuốn giữa thoái hoá, cuốn dưới quá phát, hoặc do polype thường ngạt cả hai bên, nhưng có thể 1 bên nếu viêm xoang do răng.
     Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi hoàn toàn
     Nhức đầu: âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, má 2 bên, hoặc đau nhức xung quanh ổ mắt, sâu trong ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau nếu là viêm xoang sau.
    Nhức đầu thường xảy ra vào buổi trưa và chiều làm cho bệnh nhân thường mệt mỏi, lười suy nghĩ…
    Ngoài ra, bệnh nhân thường có biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp như: ho khan, ngứa họng, đắng họng hoặc khạc nhổ liên tục.
4.2.3. Triệu chứng thực thể
    Nhìn ngoài: Thường không có biểu hiện sưng nề
    Ấn vùng xoang viêm: không có phản ứng đau
    Soi mũi trước
    Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề hoặc thoái hoá thành gờ Kaufmann ở khe giữa, polype khe giữa do niêm mạc xoang hàm thoái hoá tạo thành hoặc do niêm mạc của mỏm móc, khe giữa thoái hoá.
    Khe giữa 2 bên: thường có mủ đặc ứ đọng hoặc chảy từ khe giữa qua lưng cuốn dưới tới sàn mũi. Khe giữa có polype.
    Cuốn mũi: cuốn dưới 2 bên thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi kém. Cuốn giữa 2 bên thường thoái hoá niêm mạc, màu trắng hoặc mọng và trông giống polype.
    Dị hình ở vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn… hoặc ở khe giữa như mỏm móc quá phát, đảo chiều, xoang hơi ở cuốn giữa (concha bullosa), cuốn dưới…
    Soi mũi sau
    Mủ đọng ở cửa mũi sau hoặc chảy từ khe trên xuống cửa mũi sau, xuống họng
    Các đuôi cuốn thường quá phát và đổi màu, niêm mạc vách ngăn cùng dày lên.
    Polype che khuất cửa mũi sau
5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM XOANG
5.1. Chẩn đoán xác định viêm xoang
Dựa vào các tiêu chuẩn sau đây
5.1.1. Triệu trứng lâm sàng
Là tiêu chuẩn chính, trong đó những tổn thương thực thể ở khe giữa có vai trò quyết định trong chẩn đoán viêm xoang.
5.1.2. Triệu chứng XQ
    Phim tiêu chuẩn: Blondeau và Hirtz. Chụp Blondeau có giá trị chẩn đoán viêm xoang hàm và xoang trán. Chụp phim Hirtz có giá trị chẩn đoán viêm xoang sàng và xoang bướm.
    Chụp CT Scan: rất có giá trị trong chẩn đoán khu trú viêm xoang và trong điều trị viêm xoang.
    Cần nhớ: Triệu chứng XQ chỉ có giá trị bổ sung cho chẩn đoán mà không giữ vai trò quyết định trong chẩn đoán viêm xoang, vì nhiều trường hợp xoang rất mờ trên phim nhưng bệnh tích trong xoang lại rất nghèo nàn, ngược lại trên phim xoang rất sáng nhưng bệnh tích trong xoang lại có khía nhiều.
5.1.3. Nội soi chẩn đoán
Đây là biện pháp rất có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang hiện nay, nó cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương ở khe giữa, kê trên mà bằng phương pháp khám thông thường không thể thấy được.
5.1.4. Chọc dò xoang
Chỉ áp dụng với viêm xoang mạn tính, chống chỉ định với viêm xoang cấp hay đợt cấp của viêm xoang mạn tính. Thường được áp dụng đối với xoang hàm và xoang trán. Nếu chọc dò có mủ chẩn đoán chắc chắn có viêm xoang. Nếu không có mủ, chưa thể kết luận là không có viêm xoang.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Viêm xoang cấp: Cần phân biệt với các bệnh sau
    Sưng vùng  hố nanh do răng: khám răng và XQ cho phép phân loại hai bệnh này.
    Viêm túi lệ: dễ nhầm với viêm xoang sàng cấp xuất ngoại. Trong viêm túi lệ nặn túi lệ có mủ trào ra.
    Đau dây thần kinh hoặc vẹo vách ngăn: bệnh nhân cũng có triệu chứng nhức đầu, ngạt tắc mũi, chụp XQ giúp ta phân biệt bệnh.
5.2.2. Viêm xoang mạn tính
    Papolima mũi, phân biệt nhờ giải phẫu bệnh lý
    Ung thư sàng hàm: rất hay nhầm với ung thư sàng hàm ở giai đoạn đầu. Cần nhớ: ở người lớn tuổi viêm xoang một bên, chảy mũi lẫn máu, phải nghĩ tới ung thư sàng hàm.
    U nang do răng: chụp XQ giúp cho chẩn đoán phân biệt.
    Bệnh polypose: rất hay tái phát, chụp XQ và sinh thiết giúp cho chẩn đoán phân biệt.
5.3. Chẩn đoán thể lâm sàng
Có rất nhiều thể lâm sàng khác nhau, tùy theo cách sắp xếp mà có những thể lâm sàng khác nhau.
5.3.1. Theo vị trí
    Viêm xoang trước: xì ra mũi trước mủ hoặc tiết nhầy, đau nhức vùng trước mặt, trán, thái dương, gò má hai bên, khám thấy mủ hoặc tiết nhầy ở khe giữa.
    Viêm xoang sau: chảy mũi qua khe trên, xuống họng là chủ yếu, đau nhức sâu ở mắt và vùng chẩm. Soi mũi sau thấy mủ hoặc tiết nhầy chảy từ khe trên xuống cửa mũi sau.
5.3.2. Theo tiến triển lâm sàng
    Viêm xoang cấp tính
    Viêm xoang mạn tính
5.3.3. Theo tổn thương
    Viêm xoang thẻ túi mủ: trong xoang có nhiều túi mủ, rất đau do mủ không dẫn lưu ra mũi được.
    Viêm xoang thể b đậu: đau nhiều, trong xoang chứa mủ đặc có lẫn tổ chức giống b đậu.
    Viêm xoang thể giả lao: mệt mỏi, da xanh, gầy sút, sốt về chiều, ho ra máu, bệnh cảnh giống như một lao phổi.
5.3.4. Theo lứa tuổi
Viêm xoang ở trẻ em và trẻ sơ sinh, hay gây phá huỷ xương xuất ngoại, dẫn tới những biến chứng nguy hiểm như biến chứng nội sọ.
5.3.5. Viêm xoang do răng
Thường bị một bên, mủ rất thối, có tiền sử bệnh lý về răng lợi từ răng số 4 đến số 6 hàm trên.
5.3.6. Viêm xoang long tiết
Thường gặp sau cảm mạo thông thường, nguyên nhân thường là do siêu vi trùng, thường chảy nước vàng mà không có mủ. Tiên lượng tốt, đôi khi không cần điều trị bệnh cũng khỏi.
5.3.7. Viêm xoang dị ứng
Sẽ trình bày kỹ hơn ở một bài riêng
6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
6.1. Tiến triển
    Viêm xoang cấp có thể điều trị khỏi được nếu được loại trừ nguyên nhân và dẫn lưu xoang tốt, tránh ứ đọng trong xoang. Bệnh cũng có thể chuyển thành viêm xoang mạn tính và hay tái phát nếu không được điều trị tốt.
    Viêm xoang mạn tính tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng kéo dài sẽ gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, sinh hoạt và khả năng lao động.
    Viêm xoang nếu không được điều trị tốt, đều có khả năng dẫn đến các biến chứng tới các cơ quan lân cận, đôi khi gây ra những biến chứng nguy hiểm.
6.2. Những biến chứng của viêm xoang
    Biến chứng mũi họng: viêm mũi họng mạn tính, rất hay gặp do viêm xoang mạn tính gây nên.
    Biến chứng đường hô hấp: viêm thanh quản, viêm phế quản, hội chứng Munier Kuhn: viêm xoang mạn tính, dn phế quản.
    Biến chứng tai: viêm tai giữa cấp
    Biến chứng mắt: viêm kết mạc, viêm bờ mi, viêm túi lệ, viêm tấy hoặc ápxe ổ mắt, viêm thị thần kinh hậu nhn cầu…
    Biến chứng xương: hay gặp ở trẻ em như cốt tuỷ viêm xương hàm trên, xương thái dương.
    Biến chứng nội sọ: viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm màng no, ápxe no… các biến chứng này ngày nay rất hiếm gặp.
    Viêm thận, viêm khớp…
7. ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG
7.1. Nguyên tắc chung: Đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.
7.2. Điều trị viêm xoang cấp tính: chủ yếu là điều trị nội khoa
7.2.1. Tại chỗ
    Làm sạch và thông thoáng hốc mũi: xì mũi, rửa mũi, hút dịch và mủ, đặt thuốc co mạch…
    Nhỏ thuốc: cần phối hợp các loại thuốc co mạch, sát khuẩn và chống phù nề, liệu pháp coticoid tại chỗ kéo dài rất có tác dụng.
    Xông hơi nước nóng: các loại thuốc có tinh dầu, bay hơi được.
    Khí dung mũi xoang: thuốc kháng sinh kết hợp với coticoid.
7.2.2. Toàn thân
    Liệu pháp kháng sinh trong 2 tuần có hiệu quả tốt đối với viêm xoang, nên lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ.
    Thuốc chống viêm và giảm phù nề
    Thuốc giảm đau
    Thuốc hạ sốt
    Thuốc nâng cao thể trạng
7.3. Điều trị viêm xoang mạn tính: kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa
7.3.1. Điều trị nội khoa: Thường điều trị trong các đột hồi viêm, điều trị nội khoa được tiến hành trước và sau khi phẫu thuật.
    Tại chỗ: giống như trong điều trị viêm xoang cấp
    Toàn thân: giống như trong điều trị viêm xoang cấp
    Điều trị cơ địa: thuốc có iod, canxi, photpho, vitamin A, D thuốc kháng histamin  với cơ địa dị ứng hay rối loạn vận mạch.
7.3.2. Điều trị ngoại khoa
    Chọc rửa xoang: thường áp dụng với xoang hàm, xoang trán mạn tính.
    Phương pháp đổi chế Proetz: thường áp dụng với viêm xoang sau mạn tính.
    Phẫu thuật xoang
    Phẫu thuật xoang khi nào? Điều trị nội khoa thất bại hoặc có sự bít tắc đường dẫn lưu tự nhiên của xoang.
    Hai phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật tiệt căn và nội soi chức năng. Hiện nay phương pháp phẫu thuật nội soi chức năng xoang ngày càng được áp dụng rộng ri ở nước ta, kết quả điều trị cao hơn so với phẫu thuật tiệt căn xoang cổ điển.
8. PHÒNG BỆNH
    Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với lạnh, bụi, hoá chất độc hại…
    Điều trị tốt các ổ viêm nhiễm ở mũi họng, răng miệng
    Điều trị tốt các bệnh viêm đường hô hấp, hội chứng GERD.
    Nâng cao thể trạng, tăng cường sức chống đỡ của niêm mạc mũi xoang.
    Xoang sàng có sớm nhất
    Viêm xoang cấp
    Các điểm đau xoang
    Viêm xoang mn
    Gờ Kaufmann và polype
    Đảm bảo dẫn lưu và thông khí.
    Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.    Kể ra 6 nhóm nguyên nhân gây viêm xoang.
2.    Trình bầy triệu chứng của viêm xoang cấp tính.
3.    Trình bầy triệu chứng của viêm xoang mn tính.
4.    Kể ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm xoang.
5.    Nêu ra các thể lâm sàng của viêm xoang.
6.    Viết ra các biến chứng của viêm xoang.
7.    Cho đơn điều trị viêm xoang cấp.
8.    Kể ra các chỉ định mổ xoang.
9.    Kể ra các nguyên tắc điều trị nội khoa viêm xoang.
10.    Kể ra các biện pháp phòng bệnh viêm xoang.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)