BÀI 8. BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI

MỤC TIÊU:
1. Trình bày được đầy đủ các đặc điểm dịch tễ học và nguyên nhân của biến chứng nội sọ do tai.
2. Phát hiện sớm được các biến chứng nội sọ do tai
3. Chẩn đoán được viêm màng no, viêm tĩnh mạch bên, ápxe no do tai.
4. Nêu lên được các tai biến thường xuyên gặp của biến chứng nội sọ do tai
5. Trình bày được hướng xử trí đúng và kịp thời các biến chứng nội sọ do tai.
1. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm tai giữa nguy hiểm, đặc biệt viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholestéatoma dễ đưa tới các biến chứng hiểm nghèo được gọi là biến chứng nội sọ do tai, các biến chứng nội sọ thường gặp là: viêm màng no (VMN), viêm tĩnh mạch bên (VTMB) và áp xe no (AXN) do tai.
2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC:
2.1. Biến chứng nội sọ do tai ở nước ta hiện nay còn thường gặp: khoảng 15 - 20% trong các viêm tai giữa nguy hiểm ; 70 - 90% do viêm tai xương chũm mn  tính hồi viêm đặc biệt khi có bệnh tích cholestéatoma.
2.2. Gặp ở mọi lứa tuổi, không khác biệt giữa nam và nữ, lứa tuổi thường gặp nhất 7 - 15.
2.3. Biến chứng thường gặp nhất là viêm màng no, hơn 30% gặp phối hợp 2 hoặc cả 3 biến chứng.
2.4. Đễ đưa tới tử vong nếu không được phát hiện sớm, xử trí đúng
3. NGUYÊN NHÂN - BỆNH SINH:
3.1. Có thể gặp trong mọi trường hợp viêm tai giữa, ở nước ta chủ yếu do viêm tai giữa mạn, có bệnh tích cholestéatoma. Với biến chứng viêm màng no có thể gặp ở trẻ nhỏ do viêm tai giữa cấp.
3.2. Biến chứng nội sọ do tai gặp do nhiều đường đưa bệnh tích từ tai giữa, xương chũm vào, chủ yếu theo.
    Đường kế cận: bệnh tích lan tới mặt nội sọ của xương chũm, thường gặp cholestéatoma.
    Đường viêm mê nhĩ mủ theo nội dịch tới màng no, no: gặp  trong viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.
    Đường máu: đường tĩnh mạch tới tĩnh mạch bên, động mạch tới động mạch màng no qua đó gây viêm tắc mạch no.
    Đường tự nhiên: khe khớp trai đá mở rộng, chưa liền kín thường gặp ở trẻ nhỏ.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Phát hiện: với biến chứng nội sọ do tai phát hiện sớm có tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn đoán và xử trí.
Để phát hiện sớm cần được vào đặc điểm dịch tế học của biến chứng nội sọ do tai và đặc biệt phải chẩn đoán được các trường hợp viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, có bệnh tích cholestéatoma và các trường hợp viêm tai xương chũm cấp ở trẻ nhỏ.
Cần lưu ý khi có viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm phải luôn nghĩ tới đ hay sẽ có biến chứng nội sọ.
Mặt khác khi gặp các trường hợp viêm màng no, nhiễm trùng huyết hay ápxe no phải phát hiện chảy mủ tai, nếu có cần tìm thêm các dấu hiệu hồi viêm, cấp hay cholestéatoma của xương chũm để phát hiện được các bệnh trên là biến chứng nội sọ  do tai để có hướng xử trí đúng và kịp thời.
4.2. Triệu chứng:
4.2.1. Triệu chứng chung:
    Toàn thân:
    Luôn có tình trạng nhiễm khuẩn, mệt mỏi rõ
    Sốt bao giờ cũng có, có thể sốt cao, có rét run, có thể sốt không rõ rệt, kéo dài các thuốc hạ nhiệt thông thường ít có tác dụng.
    Tai xương chũm:
    Có chảy mủ tai: nếu chảy từ lâu thấy mủ thối hay thối khản (nghi có cholestéatoma)
    Ấn vùng chũm có phản ứng đau rõ
    Có thể thấy dấu hiệu xưng nề hay xuất ngoại của xương chũm
    Nghe kém thường tăng rõ.
4.2.2. Viêm màng no do tai
Trong viêm màng no do tai các triệu chứng viêm màng no thường không đầy đủ và không rõ - trên các trường hợp do chảy mủ tai cấp - các triệu chứng thường gặp là:
    Nôn hoặc buồn nôn
    Đau đầu kéo dài
    Dấu hiệu cứng gáy, Kernig thường không rõ
    Chọc dò tuỷ sống, áp lực nước no tuỷ tăng, thành phần thay đổi. Albumin tăng, đường giảm.
Nếu các dấu hiệu màng no rõ, đủ, nước no tuỷ có số lượng tế bào tăng cao rõ cần nghĩ tới có biến chứng áp xe no kết hợp.
Nếu nước no tuỷ trong, áp lực tăng nhưng thành phần không thay đổi là VMN thể sũng nước.
Nếu nước no tuỷ đục, có liệt nhẹ nửa người hay 1,2 dây thần kinh sọ no (thường gặp V, VI) cần nghĩ tới VMN mủ thể khu trú.
Trong trường hợp ở trẻ nhỏ, các dấu hiệu màng no đầy đủ, rầm rộ cần nghĩ tới VMN thậm cấp dễ đưa tới phù no rất nguy hiểm.
4.2.3. Viêm tĩnh mạch bên do tai:
Trong VTMB do tai các dấu hiệu thường không đầy đủ, và không rõ, đặc biệt do việc sử dụng kháng sinh mạnh, tuỳ tiện làm cho các triệu chứng bị mờ, giảm tạm thời, các triệu chứng thường gặp là:
    Sốt cao thường trên 400, kéo dài, dùng thuốc hạ nhiệt không hết hẳn. Có thể gặp sốt cao dao động, biểu đồ thân nhiệt có dạng ngọn núi.
    Rét run: nếu điển hình có cơn rét run kèm sau sốt cao, ngày nhiều lần, có thể chỉ có cảm giác ớn lạnh không thành cơn rõ rệt.
Số lượng các tế bào máu không suy giảm cho chẩn đoán phân biệt với người bị sốt rét do ký sinh trùng.
Cấy máu thường ít khi có kết quả dương tính
Nếu chọc dò tuỷ sống làm nghiệm pháp Quickenstead - Stockey áp lực không thay đổi khi ấn vùng máng cảnh nghĩ tới VTMB bị tắc.
Nếu có xưng, nề, đau vùng máng cảnh nghĩ tới viêm tắc đ lan tới tĩnh mạch cảnh.
Trong trường hợp có nôn, rức đầu, có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cần nghĩ tới có biến chứng phối hợp VMN, AXN hay cả hai.
4.2.4. Áp xe no do tai:
Về dịch tế học áp xe no do tai luôn chếm tới 50% trong các áp xe no nói chung.
Về lâm sàng: tập chứng Bergmann ngày càng ít có giá trị vì các hội chứng không xuất hiện cùng lúc, trong từng hội chứng các triệu chứng luôn không đầy đủ.
    Hội chứng tăng áp lực nội sọ: thường gặp nhất và xuất hiện sớm với:
    Rức đầu: thành cơn, khu trú ở 1 vùng nhất định, nếu đau dữ dội, các thuốc giảm đau thường không tác dụng nên được coi là triệu chứng có giá trị nhất trong chẩn đoán.
    Kèm theo 1 hoặc 2 triệu chứng như: nôn, điển hình gặp nôn vọt, dễ dàng, nhiều lần tinh thần trí tuệ, giao tiếp chậm, mờ mắt 1 bên, mạch chậm từng lúc, không tương ứng với thân nhiệt.
    Hội chứng thần kinh khu trú: tuy có giá trị trong chẩn đoán vị trí của AXN nhưng thường xuất hiện muộn.
    Áp xe đại no: có triệu chứng liệt nửa người hoặc liệt mặt thể trung ương; mù, câm, mất ngôn ngữ….
    Áp xe tiểu no: có triệu chứng: chóng mặt, mất thăng bằng, rung giật nhn cầu tự phát; mất phối hợp động tác: rối tầm, quá tầm, gầy sút nhanh…
    Hội chứng nhiễm khuẩn: đặc biệt sốt kéo dài, không cao, có dấu hiệu viêm màng no
4.2.5. Cận lâm sàng:
    Chụp CT. scan: rất có giá trị trong chẩn đoán. Với áp xe no xác định được: ổ áp xe, vị trí, kích thước, khối lượng… cũng cho biết các tai biến như dò, vỡ áp xe vào no thất, phù no…
    Chọc dò tuỷ sống: khi không có tăng áp lực nội sọ cho thấy số lượng tế bào: bạch cầu đa nhân thoái hoá tăng trong áp xe no.
    Soi đáy mắt phát hiện phù nề gai thị 1 bên: có áp xe đại no, phù nề gai thị 2 bên trong viêm màng no + phù no; lưu ý trong áp xe tiểu no không có phù nề gai thị.
4.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán: biến chứng nội sọ do tai cần lưu ý:
    Về lâm sàng:
    Các triệu chứng thường không đầy đủ và không rõ ràng. Trên bệnh nhân bị viêm tai xương chũm mạn hồi viêm có 1 vài dấu hiệu, cần khai thác, theo dõi kỹ để có chẩn đoán biến chứng nội sọ do tai đúng và kịp thời.
    Hiện nay do việc xử  dụng kháng sinh tuỳ tiện, liều cao, loại mạch làm cho các triệu chứng lu mờ, giảm tạm thời cần được tìm hiểu kỹ.
    Các biến chứng nội sọ do tai thường là biến chứng phối hợp như viêm màng no + áp xe no, viêm tĩnh mạch bên + viêm màng no + áp xe no làm cho khi gặp 1 biến chứng phải khai thác kỹ để không bỏ qua các biến chứng phối hợp.
    Về cận lâm sàng: do CT. scan, MRI hiện chưa phổ cập rộng nên vẫn cần thực hiện.
    Chọc dò tuỷ sống: để chẩn đoán xác định, phát hiện biến chứng phối hợp, theo dõi tiến triển và các tai biến.
Lưu ý: Chỉ được thực hiện chọc dò tuỷ sống khi không có các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ; thận trọng, chuẩn bị chu đáo khi chọc dò tủy sống.
    X quang xương chũm: tư thế Schuller để xác định có viêm tai xương chũm hoặc có cholestéatoma.
    X quang sọ no: CT. scan, vi tính cắt lớp hay MRI cộng hưởng từ có giá trị xác định cho chẩn đoán và hướng phẫu thuật, trong theo dõi diễn biến và xác định các biến chứng phối hợp.
5. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG:
5.1. Biến chứng nội sọ do tai tiến triển nhanh, không xử trí kịp thời, đúng sẽ đưa tới tử vong, các tai biến và biến chứng phối hợp.
5.2. Các biến chứng phối hợp:
    Nội sọ
    Phù no, viêm no thường gặp viêm màng no.
    Sũng nước no thất thường gặp với áp xe no.
    Ngoại sọ:
    Áp xe phổi
    Áp xe các nội tạng như: gan, thận, lách… thường gặp với viêm tĩnh mạch bên.
5.3. Các tai biến. biến chứng nội sọ dễ đưa tới các tai biến hiểm nghèo tử  vong nhanh.
    Tụt kẹt hạch nhân tiểu no thường gặp với áp xe tiểu no gây cơn co giật, tăng trương lực cơ, ngừng thở, ngừng tim.
    Vỡ áp xe vào no thất thường gặp với áp xe đại no gây sốt cao, co giật, tử  vong.
6. HƯỚNG XỬ TRÍ.
6.1. Xử trí ban đầu
 Cơ bản là phát hiện sớm khi
    Trước viêm tai xương chũm mn tính hồi viêm cần đặc biệt  lưu ý phát hiện các dấu hiệu của biến chứng nội sọ.
    Trước các bệnh viêm màng no, viêm tĩnh mạch bên, áp xe no… cần hỏi tiền sử chảy mủ tai, phát hiện các dấu hiệu viêm tai xương chũm hồi viêm, cấp tính.
    Chuyển ngay đến cơ sở chuyên khoa tai mũi họng không đợi có các dấu hiệu đầy đủ, rõ rệt để phẫu thuật cấp.
    Cần chụp CT. scan nếu có điều kiện để xác định áp xe no.
6.2. Xử trí chuyên khoa: tại các cơ sở tai mũi họng có điều kiện.
    Phẫu thuật là cơ bản: cần làm sớm, cấp cứu nhằm:
    Loại bỏ bệnh tích ở tai, xương chũm
    Bộc lộ vùng màng no, tĩnh mạch bên đến đoạn lành.
    Dẫn lưu ổ áp xe no
    Nội khoa: sau phải phẫu thuật điều trị tích cực với:
    Kháng sinh phối hợp, phổ rộng, liều cao, theo nhiều đường; lưu ý dùng kháng sinh chống kỵ khí trong áp xe no.
    Chống phù no
    Nâng cao thể trạng
    Theo dõi sát sao nhằm phát hiện các tai biến, biến chứng phối hợp; lưu ý các kiến chứng ngoại sọ.
7. PHÒNG TRÁNH
7.1. Vệ sinh mũi họng, phòng tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên để phòng chảy mủ tai.
7.2. Nếu bị chảy mủ tai cần điều trị triệt để tránh thành viêm tai giữa nguy hiểm.
7.3. Với các trường hợp viêm tai giữa nguy hiểm điều trị, phẫu thuật sớm, nhất là khi có cholestéatoma.
+ Phát hiện và xử trí các cấp viêm tai xương chũm hồi viêm, xuất ngoại, cấp.
7.4. Phát hiện sớm các biến chứng nội sọ do tai, chuyển phẫu thuật cấp cứu để tránh tai biến, biến chứng phối hợp.

    Viêm tai xương chũm mn hồi viêm có cholesteatoma
    Hội chứng nhiễm khuẩn
    Tiền sử chảy mủ tai
    Hội chứng màng no
    Hội chứng tăng áp lực nội sọ
    Hội chứng thần kinh khu trú.
    Hội chứng nhiễm trùng huyết
    Phẫu thuật cấp cứu sơm.    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.    Trình bày dịch tễ học của biến chứng nội sọ do tai.
2.    Kể ra nguyên nhân của biến chứng nội sọ do tai.
3.    Viết ra các đường vào nội sọ trong biến chứng nội sọ do tai.
4.    Chẩn đoán viêm màng no do tai.
5.    Chẩn đoán áp xe tiểu no do tai.
6.    Chẩn đoán áp xe đại no do tai.
7.    Chẩn đoán viêm tĩnh mạch bên do tai.
8.    Trình bầy hướng xử trí ban đầu của biến chứng nội sọ do tai.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)